แถลงสุขภาพไม่ครบ แล้วเคลมไม่ได้ เกิดจากอะไรได้บ้าง
เคสที่เจ็บที่สุดในงานนี้ไม่ใช่เคสที่บริษัทไม่รับประกัน แต่เป็นเคสที่รับประกันไปแล้ว จ่ายเบี้ยมาหลายปี พอเคลมจริงกลับถูกปฏิเสธ เพราะตอนสมัครแถลงไม่ครบ
ส่วนใหญ่ไม่ได้ตั้งใจปกปิด แต่คิดว่าเรื่องเล็กน้อยไม่ต้องบอก หน้านี้ผมเรียงให้ดูว่าอะไรบ้างที่คนมักคิดว่าไม่ต้องบอก แต่จริง ๆ ต้องบอก
ข้อความเงื่อนไขในหน้านี้ยกมาจากเอกสารเสนอขายของเอไอเอ ที่ระบุว่าผู้ขอเอาประกันภัยมีหน้าที่แถลงข้อความจริง และการปกปิดข้อความจริงหรือแถลงข้อความเป็นเท็จ อาจเป็นเหตุให้บริษัทปฏิเสธไม่จ่ายค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัย
ทำไมบริษัทถึงย้อนกลับไปดูได้
ใบคำขอคือส่วนหนึ่งของสัญญา
ตอนสมัคร คุณกรอกใบคำขอและตอบคำถามสุขภาพ คำตอบเหล่านั้นกลายเป็นส่วนหนึ่งของสัญญา บริษัทใช้ข้อมูลนั้นตัดสินว่าจะรับประกันไหม เบี้ยเท่าไหร่ และจะยกเว้นโรคไหนบ้าง
ถ้าภายหลังพบว่าข้อมูลไม่ตรงกับความจริง และเป็นข้อมูลที่ถ้ารู้ตั้งแต่แรกบริษัทจะตัดสินใจต่างออกไป บริษัทมีสิทธิบอกล้างสัญญาและปฏิเสธการจ่ายสินไหมได้
เวลาเคลมก้อนใหญ่ บริษัทจะขอเวชระเบียนจากโรงพยาบาลที่คุณเคยไป ประวัติที่คุณลืมไปแล้วมักโผล่มาตอนนั้น
หกเรื่องที่คนมักคิดว่าไม่ต้องบอก
ทั้งหกข้อนี้ต้องบอก แม้จะรู้สึกว่าเป็นเรื่องเล็ก
เคยตรวจเจอความผิดปกติ แต่หมอบอกว่าไม่เป็นไร
เช่น ไขมันในเลือดสูงเล็กน้อย ค่าตับสูงกว่าเกณฑ์นิดหน่อย ก้อนที่หมอบอกว่าไม่อันตราย คำว่าไม่เป็นไรของหมอ ไม่เท่ากับไม่ต้องแถลง
เคยนอนโรงพยาบาลนานแล้ว
หลายคนคิดว่าเกินห้าปีแล้วไม่ต้องบอก แต่คำถามในใบคำขอมักถามย้อนหลังไกลกว่านั้น ให้ตอบตามที่คำถามถาม ไม่ใช่ตามที่เราคิดว่าควรจะถาม
กินยาประจำแค่ตัวเดียว
ยาความดัน ยาลดไขมัน ยาภูมิแพ้ที่กินต่อเนื่อง ล้วนสะท้อนภาวะสุขภาพที่บริษัทต้องรู้
เคยไปพบจิตแพทย์หรือกินยานอนหลับ
เป็นเรื่องที่คนอายจะบอกมากที่สุด แต่ก็เป็นเรื่องที่ตรวจเจอง่ายที่สุดจากประวัติการรักษา
สูบบุหรี่นาน ๆ ที หรือเพิ่งเลิก
คำถามมักถามว่าสูบหรือไม่ในช่วงเวลาที่กำหนด ไม่ได้ถามว่าสูบหนักไหม ถ้าเข้าเงื่อนไขก็ต้องตอบว่าใช่
น้ำหนักกับส่วนสูงที่กรอกไม่ตรง
ดูเหมือนเรื่องเล็ก แต่ค่าดัชนีมวลกายเป็นตัวหนึ่งที่ใช้พิจารณาเบี้ย และตรวจสอบย้อนหลังได้จากเวชระเบียน
แถลงไม่ครบ ต่างจาก โรคที่เป็นมาก่อน อย่างไร
สองคำนี้คนสับสนกันบ่อยมาก แต่ผลต่างกันคนละแบบ
| เรื่อง | หมายถึงอะไร | ผลที่เกิด |
|---|---|---|
| แถลงไม่ครบไม่บอกสิ่งที่ตัวเองรู้ | มีประวัติอยู่แล้วแต่ไม่ได้เขียนลงใบคำขอ | บริษัทอาจบอกล้างสัญญาและปฏิเสธการจ่ายสินไหม |
| โรคที่เป็นมาก่อนPre-existing | ภาวะที่เป็นอยู่ก่อนทำประกัน ไม่ว่าจะแถลงหรือไม่ | ไม่ได้รับความคุ้มครองสำหรับภาวะนั้น แต่สัญญายังอยู่ โรคอื่นยังเคลมได้ |
| ระยะเวลารอคอยWaiting period | ช่วงต้นสัญญาที่ยังไม่คุ้มครองแม้เป็นโรคใหม่ | พ้นช่วงนี้แล้วคุ้มครองตามปกติ ดูรายละเอียดในบทความระยะเวลารอคอย |
ข้อแรกร้ายแรงที่สุด เพราะกระทบทั้งสัญญา ไม่ใช่แค่โรคเดียว
สี่ข้อที่ผมบอกลูกค้าทุกคนก่อนเซ็น
- บอกให้หมด แม้คิดว่าไม่สำคัญ
ให้บริษัทเป็นคนตัดสินว่าเรื่องไหนสำคัญ ไม่ใช่เราตัดสินเอง เรื่องที่บอกไปแล้วบริษัทไม่ติดใจ ก็จบตั้งแต่วันนั้น
- ถ้าจำไม่ได้ ให้ไปขอประวัติมาดูก่อน
ขอสรุปประวัติการรักษาจากโรงพยาบาลที่เคยไปได้ ดีกว่าเดาแล้วผิด
- ยอมให้ถูกเพิ่มเบี้ยหรือยกเว้นโรค ดีกว่าถูกปฏิเสธตอนเคลม
บริษัทอาจเพิ่มเบี้ย ยกเว้นความคุ้มครองบางโรค หรือไม่รับประกัน สามอย่างนี้รู้ผลตั้งแต่ต้น และยังหาทางเลือกอื่นได้ทัน
- อ่านสิ่งที่ตัวแทนกรอกให้ก่อนเซ็น
ลายเซ็นของคุณผูกพันกับทุกบรรทัดในใบคำขอ ถ้ามีช่องไหนที่คุณไม่ได้ตอบเอง ให้ถามก่อนเซ็น
เรื่องที่ลูกค้าถามผมเรื่องนี้
ทำประกันมาเกินสองปีแล้ว บริษัทยังบอกล้างได้ไหม
กฎหมายกำหนดกรอบเวลาในการบอกล้างสัญญาไว้ แต่การพิจารณาเป็นรายกรณีและขึ้นกับข้อเท็จจริงของแต่ละเคส ผมไม่ใช่นักกฎหมาย จึงไม่ตอบแทนว่าเคสของคุณจะเข้าข่ายไหม สิ่งที่ผมบอกได้คืออย่าเสี่ยง เพราะเบี้ยที่จ่ายมาหลายปีจะสูญไปพร้อมกับความคุ้มครอง
ตัวแทนบอกว่าไม่ต้องเขียนก็ได้ ทำตามได้ไหม
ไม่ควร คนที่เซ็นในใบคำขอคือคุณ ไม่ใช่ตัวแทน ถ้ามีใครบอกให้ปิดข้อมูลเพื่อให้ผ่านง่าย ๆ นั่นคือสัญญาณให้เปลี่ยนคนคุย
แถลงไปแล้วบริษัทยกเว้นโรคนั้น ยังคุ้มไหม
ต้องดูว่ายกเว้นอะไร ถ้ายกเว้นเรื่องเล็กแต่ยังคุ้มครองโรคใหญ่ ๆ ก็ยังคุ้ม ส่งข้อความยกเว้นที่ได้มาให้ผมดูได้ ผมอ่านให้ว่ามันตัดอะไรออกไปบ้างจริง ๆ
ถ้าเพิ่งรู้ว่าลืมแถลง ตอนนี้ทำอะไรได้
แจ้งบริษัทเพิ่มเติมได้ ดีกว่ารอให้เจอตอนเคลม บริษัทอาจปรับเงื่อนไขหรือเบี้ย แต่สัญญาจะยังยืนอยู่บนข้อมูลที่ถูกต้อง
ไม่แน่ใจว่าประวัติของคุณต้องแถลงอะไรบ้าง
เล่าให้ผมฟังก่อนกรอกใบคำขอได้ ผมช่วยดูว่าอะไรต้องเขียน และถ้าประวัติของคุณทำให้บางแบบสมัครไม่ผ่าน ผมจะบอกตั้งแต่แรกว่าควรดูแบบไหนแทน